Da Chest Physicians
Dal Congresso AAP (American Academy of Pediatrics) 2024
L’asma è la causa più comune di tosse cronica nei bambini, ma è importante essere a conoscenza di altre diagnosi differenziali per quei pazienti che hanno problemi meno comuni, secondo Rajeev Bhatia, MD, capo della divisione di pneumologia al Phoenix Children’s di Phoenix, Arizona. In una presentazione alla conferenza nazionale 2024 dell’American Academy of Pediatrics (AAP), Bhatia ha esaminato sia le principali cause di tosse cronica sia le rare “zebre” da tenere d’occhio.
“Quando vedi un paziente per la tosse, la cosa più importante è la storia, la storia, la storia“, ha detto con enfasi Bhatia. “Ci sono molti, molti, molti indizi nella storia, nell’età di insorgenza e nella durata“. Ciò include iniziare dalla nascita per assicurarsi di non perdere dettagli chiave come una nascita prematura. È anche importante discutere di come suona la tosse, quanto è frequente, cosa la fa migliorare, cosa la fa peggiorare e come sta influenzando il bambino e le persone intorno a lui, tutti elementi che possono aiutare a restringere la diagnosi.
Jose Quijada, DO, pediatra presso CommuniCare Pediatrics di San Antonio, ha trovato la sessione “incredibilmente utile” non solo per le indicazioni specifiche su ogni condizione, ma anche per i casi di studio realistici che ha incluso.
“A volte, nella pratica clinica, ti concentri su ciò che è più comune“, ha detto Quijada, quindi è stato utile ottenere una revisione di alcune delle caratteristiche principali e dei segnali d’allarme che indicano cause meno comuni che potrebbero dover essere prese in considerazione. Ha particolarmente apprezzato la discussione sulla tosse abituale e sui potenziali trattamenti perché possono essere pazienti difficili e può essere difficile trovare una via di mezzo con la quantità di lavoro da fare.
Cause comuni di tosse cronica
La tosse da asma non adeguatamente controllata tende a essere improduttiva e peggiora di notte o al mattino presto, ha spiegato Bhatia, ed è spesso accompagnata da respiro sibilante, mancanza di respiro e costrizione toracica. Sebbene l’ossido nitrico espirato frazionato possa essere utile, “gli studi dimostrano che è più utile monitorare i sintomi piuttosto che diagnosticare l’asma“, ha detto Bhatia ai partecipanti, ma ha anche aggiunto che la spirometria può essere normale nei pazienti con asma. Nei pazienti giovani, l’indice predittivo dell’asma può essere uno strumento prezioso, ha anche detto.
Un’altra causa comune di tosse cronica è una tosse post-infettiva, che dura più di 3 settimane dopo la risoluzione di un’infezione acuta delle vie respiratorie superiori. Si verifica in circa un bambino su 10 dopo un’infezione virale come un’infezione da rinovirus o da virus respiratorio sinciziale e deriva da un’infiammazione estesa e dalla rottura dell’integrità epiteliale delle vie aeree. Le radiografie del torace sono solitamente normali in questi pazienti e la tosse di solito si risolve da sola. Il salbutamolo non ha dimostrato di essere più efficace del placebo per una tosse post-infettiva e gli antibiotici allo stesso modo non hanno alcun ruolo clinicamente utile.
Una tosse grassa che dura almeno 4 settimane e sembra non avere altre cause specifiche potrebbe essere causata da una bronchite batterica protratta (PBB). Sebbene la causa della PBB non sia nota, potrebbe essere dovuta a malattie frequenti che causano infiammazione e lesioni delle vie aeree nel tempo, rendendo così più facile la crescita dei batteri e la conseguente infezione. I fattori di rischio includono tracheomalacia/broncomalacia e la frequenza all’asilo nido, e i patogeni tipici includono Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumonia e Moraxella catarrhalis.
Sebbene sia possibile eseguire una radiografia, la radiografia è spesso normale nei pazienti con PBB. La broncoscopia rivelerà secrezioni purulente. La PBB dovrebbe risolversi con almeno 2 settimane di antibiotici, tra cui amoxicillina-clavulanato, ma il ciclo può essere esteso a 4 settimane se la tosse persiste. Tuttavia, circa il 40% dei pazienti avrà una recidiva e quelli con PBB ricorrente o con una tosse cronica che non risponde a 4 settimane di antibiotici dovrebbero essere indirizzati a un pneumologo pediatrico.
La sindrome della tosse delle vie aeree superiori è il nome aggiornato per il gocciolamento retronasale, che può verificarsi sia con rinite allergica che non allergica e rinosinusite cronica. Questa è spesso una tosse secca che schiarisce la gola e può essere accompagnata da mal di testa, congestione nasale e dolorabilità dei seni nasali o del viso. Un esame rivelerà un acciottolato della faringe posteriore, ha detto Bhatia, e l’uso empirico di steroidi intranasali può essere sia diagnostico che terapeutico per la sindrome della tosse delle vie aeree superiori. Ha anche sottolineato l’importanza di raccogliere un’anamnesi ambientale ed evitare l’esposizione a fattori scatenanti ambientali.
Cause polmonari non comuni di tosse cronica
Dopo aver discusso le frequenti ragioni per cui i piccoli pazienti possono presentare una tosse cronica, Bhatia ha continuato a discutere le cose meno comuni da considerare se il medico ha escluso le altre possibilità. Queste includono sia cause polmonari che malformazioni congenite, cause gastrointestinali e tosse psicogena.
Un bambino che presenta un’improvvisa insorgenza di tosse o respiro sibilante in assenza di un’infezione delle vie respiratorie superiori può avere un corpo estraneo trattenuto. Questa tosse può essere scambiata per bronchiolite, asma, laringo-tracheobronchite e altre condizioni infettive, soprattutto perché un’ostruzione parziale può rendere la diagnosi confusa o difficile. A complicare ulteriormente la situazione c’è il fatto che la maggior parte dei corpi estranei è radiotrasparente. Una radiografia del torace in decubito potrebbe essere utile, ma la broncoscopia è necessaria per la diagnosi. Bhatia ha sottolineato che è facile non notare un corpo estraneo nei bambini più piccoli e che il respiro sibilante può essere più evidente da un lato o dall’altro.
La fibrosi cistica, un’altra causa rara di tosse cronica, viene idealmente diagnosticata tramite screening neonatale, ma lo screening è imperfetto e può comportare diagnosi mancate o falsi negativi. Oltre il 75% dei casi di fibrosi cistica viene diagnosticato entro i 2 anni di età, ma ciò significa che un numero considerevole di casi non viene diagnosticato fino all’infanzia più avanzata o più tardi. Questa tosse sarà una tosse cronica produttiva/umida.
Potrebbe essere presente una storia familiare di fibrosi cistica, ma non necessariamente, quindi i segni da ricercare includono scarso aumento di peso, sinusite, polipi nasali, ippocratismo digitale e isolamento di organismi sospetti da una coltura respiratoria, come Pseudomonas aeruginosa o Burkholderia cepacia complex. L’ippocratismo digitale è un sintomo particolarmente rivelatore di fibrosi cistica non diagnosticata e saranno presenti bronchiectasie di eziologia sconosciuta. Il sospetto di fibrosi cistica dovrebbe portare a un rinvio a un centro per la fibrosi cistica per un test del sudore.
Ancora più rara della fibrosi cistica è la discinesia ciliare primaria (PCD), una malattia autosomica recessiva ereditaria che si verifica in circa uno su 20.000 nati vivi e comporta un difetto strutturale o funzionale nelle ciglia. Circa la metà di tutti i pazienti con PCD avrà situs inversus (una disposizione di organi toracici e addominali che è un’immagine speculare della tipica presentazione anatomica umana), ma la maggior parte delle persone con situs inversus non ha PCD. Un tipo di PCD è la sindrome di Kartagener, identificata dalla triade di situs inversus totalis, sinusite cronica e bronchiectasie.
I bambini con PCD presentano una tosse produttiva cronica e polmoniti ricorrenti e quasi tutti i pazienti avranno rinosinusite. Circa il 60% dei pazienti svilupperà sintomi respiratori come lieve disagio o tosse nel loro primo mese e l’otite media ricorrente è comune in questi pazienti. La diagnosi di PCD si basa su una combinazione di test genetici, ossido nitrico nasale e valutazione del movimento e della struttura ciliare. Il sospetto clinico di PCD dovrebbe portare a un rinvio a uno specialista.
Quasi tutte le persone con PCD alla fine svilupperanno bronchiectasie, per le quali la priorità dovrebbe essere la liberazione delle vie aeree mediante antibiotici per le esacerbazioni acute e terapia cronica con azitromicina per le esacerbazioni ricorrenti. I pazienti con rinosinusite cronica, otite media cronica e poliposi nasale dovrebbero essere indirizzati a uno specialista ORL.