Altre cause non comuni di tosse cronica
Una causa non polmonare e non comune di tosse cronica è la presenza di un anello vascolare, un’anomalia congenita in cui i vasi sanguigni circondano e potenzialmente restringono l’esofago e/o la trachea. Il tipo più comune è un doppio arco aortico, ma è possibile anche un arco aortico destro o un’arteria polmonare a fionda. Questi colpi di tosse hanno un suono aspro e sono solitamente accompagnati da stridore, dispnea e problemi di alimentazione. L’iter diagnostico include un ecocardiogramma, un angiogramma TC ed eventualmente una broncoscopia per determinare l’entità del restringimento delle vie aeree. Nei pazienti sintomatici, è indicato un intervento chirurgico per la correzione.
Un’altra malformazione congenita che può causare tosse cronica è una fistola tracheoesofagea, che si verifica in circa uno su 3500 nati vivi, comunemente collegata a disturbi della trisomia e VACTERL (acronimo che sta per difetti vertebrali, atresia anale, difetti cardiaci, fistola tracheo-esofagea, anomalie renali e anomalie degli arti). Esistono diversi tipi di fistola tracheoesofagea e la fistola di tipo H (una rara forma isolata di fistola tracheo-esofagea) è associata a sintomi a esordio tardivo. La tosse può essere grassa o secca e a volte sembra un abbaiare a causa del collasso delle vie aeree associato. I pazienti spesso hanno polmonite ricorrente, bronchite e tosse o cianosi con l’alimentazione. L’esame dovrebbe includere indagini gastrointestinale ma non con bario, ha detto Bhatia, perché può causare polmonite. Invece, le indagini dovrebbero essere eseguite con un mezzo di contrasto solubile in acqua addensato e potrebbe essere indicata anche una broncoscopia.
Sebbene comune come condizione negli adulti, la malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) è una causa rara, ma possibile, di tosse cronica nei bambini. Più spesso, il reflusso è il risultato della tosse piuttosto che la causa. Lo strumento più sensibile per valutare il GERD è il monitoraggio del reflusso esofageo pH/impedenza 24 ore su 24. Tuttavia, il trattamento del reflusso per tosse non è raccomandato a meno che il paziente non abbia caratteristiche cliniche di GERD, tra cui postura distonica del collo nei neonati, bruciore di stomaco, rigurgito o altri sintomi. Se il paziente presenta sintomi clinici, il trattamento consiste in una terapia acida soppressiva per 4-8 settimane, seguita da una rivalutazione clinica.
Una causa rara di tosse cronica senza meccanismo biologico è la tosse abitudinaria (o tosse psicogena). La tosse abitudinaria si distingue più facilmente dalle altre tossi per i suoi suoni, un “rumore forte, forte e stridente“, ha detto Bhatia. Inoltre, non ha un chiaro fattore scatenante ed è solitamente assente durante il sonno, ma può essere continua durante il giorno. Purtroppo, i pazienti stessi spesso non sembrano infastiditi dalla tosse, ma “è molto fastidiosa a scuola e ovunque“, ha detto Bhatia. Le famiglie e/o gli operatori sanitari spesso hanno provato più trattamenti e non hanno visto alcun miglioramento con la tosse abitudinaria.
La prima cosa da fare con la tosse abitudinaria è rassicurare la famiglia che non c’è niente di grave in corso, perché spesso a questo punto sono preoccupati. Diversi trattamenti non farmaceutici possono essere efficaci, come la terapia di suggestione o la “tecnica dell’acqua calda“, in cui il paziente beve un sorso di acqua calda ogni volta che sente lo stimolo a tossire. “Se riescono a rompere il ciclo, la maggior parte delle volte stanno bene“, ha detto Bhatia. In casi più rari, possono essere indicati interventi comportamentali più complessi, come un consulto psicologico se un’ansia sottostante o un altro disturbo comportamentale stanno contribuendo.
Nuove cause di tosse
Due cause più recenti di tosse da tenere d’occhio sono il long COVID e la lesione polmonare associata a sigaretta elettronica o svapo (EVALI), ha detto Bhatia. Il segno più chiaro di EVALI è una storia di esposizione a sigaretta elettronica/svapo, ma i sintomi clinici includono una tosse secca che si manifesta con dispnea e dolore al petto. Una radiografia del torace può mostrare opacità diffuse, nebulose o consolidative. A volte antibiotici o steroidi possono essere utili, ma le prove non sono forti e il trattamento più efficace è l’interruzione dell’uso di sigaretta elettronica. Meno comunemente, anche l’esposizione passiva allo svapo può essere associata a EVALI.
Le ricerche più recenti sul COVID lungo suggeriscono che circa il 10-20% dei bambini con COVID acuto sviluppa il COVID lungo e circa un quarto di questi pazienti sviluppa una tosse secca cronica. Spesso è associata a stanchezza e mancanza di respiro, che possono essere valutate con test da sforzo cardiopolmonare. A volte una breve prova di steroidi inalatori può aiutare.
Bhatia ha anche menzionato altre cause poco comuni di tosse cronica che la maggior parte dei pediatri americani difficilmente vede: malattia polmonare interstiziale infantile, tubercolosi, uso di inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina e accumulo di cerume tramite il riflesso nervoso di Arnold.
Valutazione e preparazione
Il Dr. Bhatia ha anche discusso cosa considerare durante la raccolta dell’anamnesi e le domande da porre. L’anamnesi dovrebbe includere il tipo di tosse, il momento dell’insorgenza (improvviso o graduale), i sintomi associati, la traiettoria della tosse, i farmaci che il paziente sta assumendo e la storia medica passata del paziente e le esposizioni ambientali. Tali attributi sono inclusi in questo elenco più completo di domande da considerare durante la valutazione, adattato da un elenco fornito in un articolo del 2019 in Paediatric Respiratory Reviews:
- Età di insorgenza e durata?
- L’insorgenza è stata improvvisa o associata a una malattia?
- La tosse è grassa o secca?
- Che suono ha la tosse?
- Con quale frequenza si verifica la tosse?
- È progressiva?
- È presente durante il sonno?
- Ci sono altri sintomi associati, come respiro sibilante, dispnea, vomito, dolore al petto, ecc.?
- Ci sono fattori esacerbanti o fattori scatenanti noti?
- Ci sono fattori di sollievo, tra cui una prova di broncodilatatori? C’è stata esposizione a sostanze auto-irritanti, come il fumo passivo?
- Qual è l’effetto della tosse sul bambino e sulle persone che gli stanno intorno?
- Il bambino ha altre patologie pregresse come malattie neuromuscolari o asma?
- Quali farmaci sta assumendo o ha assunto di recente il bambino?
- C’è una storia familiare di atopia e/o malattie respiratorie?
Bhatia ha anche raccomandato di prestare particolare attenzione ai seguenti segnali d’allarme o caratteristiche chiave che possono aiutare a restringere più rapidamente la diagnosi e spesso richiedono un rinvio a uno specialista:
- Ippocratismo digitale, ritardo di crescita o ipotonia
- Un esame cardiaco anomalo
- Tachipnea, ipossiemia, retrazioni toraciche o emottisi
- Suoni respiratori anomali come sibili unilaterali o crepitii grossolani
- Spirometria anomala nei soggetti di età pari o superiore a 5 anni che mostra un’ostruzione reversibile, che spesso indica asma
- Una radiografia del torace anomala con, ad esempio, infiltrati bilaterali, iperinflazione, sindrome del lobo medio destro, situs inversus, iperlucenza unilaterale, un arco aortico destro, ecc.
Non è stato utilizzato alcun finanziamento esterno per la presentazione. Il DR. Bhatia e il Dr. Quijada non hanno dichiarato di avere conflitti di interesse